Definisi Medicare: Syarat Penting Yang Perlu Diketahui

2024 Pengarang: Jesus Peterson | [email protected]. Diubah suai terakhir: 2023-12-17 11:21

Memahami peraturan dan kos Medicare dapat membantu anda merancang keperluan penjagaan kesihatan anda. Tetapi untuk benar-benar memahami Medicare, pertama anda perlu membiasakan diri dengan beberapa istilah penting - tetapi sering membingungkan -.

Walaupun anda pernah berurusan dengan insurans pada masa lalu, Medicare mempunyai bahasa sendiri dan menggunakan kata dan frasa khas yang hanya berlaku untuk rancangan dan liputannya. Mengetahui apa maksud istilah ini dan bagaimana ia berlaku untuk Medicare dapat membantu anda menyusun maklumat, menavigasi prosesnya, dan membuat pilihan penjagaan kesihatan terbaik yang anda boleh.

Berikut adalah istilah paling umum yang mungkin anda lihat semasa meneroka pilihan Medicare anda:

Sklerosis lateral amyotrophic (ALS)

ALS adalah keadaan yang menyebabkan kemerosotan otot dan akhirnya membawa kepada kematian. Ia juga disebut sebagai penyakit Lou Gehrig, dinamai pemain baseball liga utama Lou Gehrig, yang meninggal dunia kerana ALS pada tahun 1941.

Sekiranya anda mempunyai ALS, anda layak mendapat Medicare walaupun anda tidak berumur 65 tahun. Dan anda layak segera - tanpa tempoh menunggu 2 tahun yang biasanya diperlukan untuk kelayakan Medicare ketika anda berusia di bawah 65 tahun dan mempunyai kecacatan kronik.

Liputan bencana

Anda mula menerima liputan bencana apabila anda mencapai jumlah maksimum perbelanjaan di luar saku untuk ubat preskripsi anda untuk tahun ini.

Pada tahun 2020, liputan bencana bermula pada $ 6,350. Sebaik sahaja anda mencapai jumlah ini, anda hanya akan membayar sejumlah kecil wang tunai atau wang syiling untuk sepanjang tahun manfaat.

Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid (CMS)

CMS adalah agensi persekutuan yang mengawasi Medicare dan Medicaid, serta kemudahan yang berkontrak dengan mereka. Peraturan yang diterbitkan oleh CMS memastikan bahawa semua kemudahan yang menerima Medicare dan Medicaid untuk pembayaran memenuhi standard tertentu.

Tuntutan

Tuntutan adalah permintaan pembayaran yang dihantar ke rancangan insurans seperti Medicare. Kemudian, baik Medicare atau syarikat insurans yang memberikan perlindungan akan memproses tuntutan dan membayar penyedia (profesional atau kemudahan kesihatan). Medicare atau syarikat insurans boleh menolak tuntutan tersebut sekiranya perkhidmatan tidak dilindungi atau syarat yang diperlukan tidak dipenuhi.

Insurans Bersama

Kos perkhidmatan syiling adalah peratusan dari jumlah kos yang anda tanggung. Medicare Bahagian B mempunyai jaminan wang syiling sebanyak 20 peratus daripada jumlah perkhidmatan yang dilindungi oleh Medicare. Ini bermaksud Medicare akan membayar 80 peratus daripada kos dan anda akan membayar baki 20 peratus.

Copay

Copay, atau copayment, adalah jumlah yang anda bayar untuk perkhidmatan tertentu. Pelan anda merangkumi baki kos. Sebagai contoh, rancangan Medicare Advantage anda mungkin mempunyai copay $ 25 untuk setiap lawatan ke doktor.

Jurang liputan

Jurang liputan, juga disebut lubang donat, merujuk kepada tempoh ketika anda mungkin membayar lebih banyak untuk ubat preskripsi anda. Pada tahun 2020, setelah anda dan pelan Medicare Part D anda membayar sejumlah $ 4,020 untuk preskripsi anda, anda secara rasmi berada dalam jurang liputan. Tempoh ini berakhir setelah anda mencapai $ 6,350 yang diperlukan untuk menerima perlindungan bencana.

Pada masa lalu, jurang liputan ini menyebabkan benefisiari Medicare membayar dari saku untuk semua ubat preskripsi mereka. Tetapi perubahan baru-baru ini terhadap undang-undang insurans oleh Akta Penjagaan Mampu menjadikan jurang ini lebih mudah dikendalikan.

Mulai 1 Januari 2020, daripada membayar 100 peratus dari poket, anda akan membayar 25 peratus daripada kos untuk ubat generik dan jenama semasa anda berada dalam jurang liputan.

Boleh ditolak

Potongan harga adalah jumlah yang perlu anda bayar dari poket untuk perkhidmatan sebelum pelan Medicare anda membayar sebarang kos. Pada tahun 2020, Medicare Bahagian B yang boleh ditolak adalah $ 198.

Jadi, anda akan membayar $ 198 dari saku pertama untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan. Selepas itu, pelan Medicare anda akan mula dibayar.

Lubang donat

Lubang donat adalah istilah lain yang digunakan untuk menggambarkan jurang liputan antara had pembayaran Bahagian D dan pembayaran maksimum untuk tahun ini.

Peralatan perubatan tahan lama (DME)

DME merangkumi bekalan perubatan yang mungkin anda perlukan di rumah anda untuk menguruskan keadaan. DME merangkumi perkara seperti tangki dan bekalan oksigen rumah atau alat bantu bergerak seperti pejalan kaki. Pelan Medicare Bahagian B anda merangkumi DME yang telah diperintahkan oleh doktor yang diluluskan oleh Medicare untuk anda.

Penyakit ginjal peringkat akhir (ESRD)

ESRD adalah tahap terakhir penyakit ginjal, juga disebut penyakit ginjal. Buah pinggang penghidap ESRD tidak lagi berfungsi. Mereka memerlukan rawatan dialisis atau pemindahan buah pinggang.

Sekiranya anda menghidap ESRD, anda boleh menerima Medicare tanpa tempoh menunggu 2 tahun, walaupun anda berumur di bawah 65 tahun.

Bantuan Tambahan

Bantuan Tambahan adalah program Medicare yang membantu peserta menampung kos Medicare Bahagian D. Program Bantuan Tambahan berdasarkan pendapatan anda dan dapat menolong anda dengan insurans atau kos premium.

Formulari

Formula adalah senarai ubat-ubatan yang merangkumi rancangan Bahagian D tertentu. Sekiranya anda mengambil ubat yang tidak termasuk dalam rancangan anda, anda perlu membayar dari saku atau meminta doktor anda untuk memberi ubat yang serupa yang dilindungi oleh rancangan anda.

Tempoh pendaftaran am

Anda boleh mendaftar di Medicare asal (bahagian A dan B) setiap tahun antara 1 Januari dan 31 Mac. Ini dikenali sebagai tempoh pendaftaran umum. Untuk menggunakan tetingkap ini, anda mesti layak untuk Medicare tetapi belum mendapat liputan.

Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMO) merancang

Pelan Medicare Advantage (Bahagian C) mungkin ditawarkan dalam beberapa format yang berbeza, bergantung pada lokasi anda. HMO adalah jenis rancangan Kelebihan yang popular. Dengan HMO, anda diminta menggunakan rangkaian penyedia dan kemudahan penjagaan kesihatan sekiranya anda mahu rancangan Medicare anda menampung kos. Anda mungkin juga diminta untuk memilih doktor utama dan mendapatkan rujukan daripada doktor tersebut sekiranya anda ingin berjumpa pakar.

Amaun pelarasan bulanan yang berkaitan dengan pendapatan (IRMAA)

Penerima manfaat Medicare yang menghasilkan lebih dari $ 87,000 akan membayar lebih daripada premium bulanan $ 144.60 Bahagian B standard. Peningkatan premium ini disebut IRMAA. Semakin tinggi pendapatan anda, semakin banyak IRMAA anda, sehingga maksimum $ 491.60.

Tempoh pendaftaran awal

Tempoh pendaftaran awal anda adalah tempoh 7 bulan yang bermula 3 bulan sebelum bulan ulang tahun ke-65 anda. Ini adalah ketika anda pertama kali mendaftar ke Medicare. Tempoh pendaftaran berakhir 3 bulan selepas bulan ulang tahun anda.

Contohnya, jika anda berumur 65 tahun pada bulan Ogos 2020, tempoh pendaftaran awal anda akan berlangsung dari Mei 2020 hingga November 2020.

Denda pendaftaran lewat

Sekiranya anda tidak mendaftar di Bahagian B ketika pertama kali memenuhi syarat untuk Medicare, anda mungkin perlu membayar denda pendaftaran lewat ketika anda mendaftar.

Secara amnya, anda akan membayar tambahan 10 peratus untuk setiap tahun anda tidak mendaftar. Jumlah denda ditambahkan ke pembayaran premium bulanan anda.

Anda tidak akan membayar denda pendaftaran lewat jika anda layak untuk tempoh pendaftaran khas.

Medicaid

Medicaid adalah program insurans kesihatan yang direka untuk individu dengan pendapatan terhad. Program Medicaid ditadbir oleh setiap negeri, jadi peraturan dan perincian program yang tepat dapat berbeza-beza.

Sekiranya anda memenuhi syarat untuk Medicaid, anda boleh menggunakannya bersama Medicare dan mengurangkan atau menghapuskan perbelanjaan di luar poket anda.

Kelebihan Medicare (Bahagian C)

Pelan Medicare Advantage juga dipanggil pelan Medicare Part C. Mereka ditawarkan oleh syarikat swasta yang berkontrak dengan Medicare.

Pelan kelebihan menggantikan Medicare asli (Bahagian A dan Bahagian B). Semua rancangan Medicare Advantage mesti merangkumi semua yang dilindungi oleh bahagian A dan B. Tambahan, banyak rancangan menambah liputan tambahan untuk perkara seperti perawatan gigi, perkhidmatan penglihatan, atau ubat-ubatan.

Pelan Medicare Advantage mempunyai premium, potongan, dan kos luar poket mereka sendiri.

Jumlah yang diluluskan oleh Medicare

Medicare telah menetapkan harga yang akan dibayarnya untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan. Harga yang ditetapkan ini disebut jumlah yang diluluskan oleh Medicare. Semua kemudahan penjagaan kesihatan yang menerima Medicare telah bersetuju untuk mengenakan jumlah perkhidmatan yang diluluskan ini.

Medicare Bahagian A

Medicare Bahagian A adalah insurans hospital. Ia merangkumi penginapan anda di hospital, dan juga penginapan di kemudahan rawatan jangka panjang. Anda juga boleh mendapat liputan untuk penjagaan kesihatan di rumah atau hospital.

Medicare Bahagian B

Medicare Bahagian B adalah insurans perubatan. Ini merangkumi perkara seperti lawatan ke doktor, lawatan ke pakar, kesihatan mental, dan peralatan perubatan yang tahan lama. Bahagian B juga merangkumi rawatan segera dan lawatan ke bilik kecemasan. Anda boleh mendapatkan lebih banyak maklumat mengenai bahagian B yang diliputi di laman web Medicare.

Medicare Bahagian C

Medicare Advantage kadang-kadang disebut sebagai Medicare Bahagian C. Kedua-dua istilah merujuk kepada program yang sama. Jadi, rancangan Bahagian C adalah rancangan Kelebihan.

Medicare Bahagian D

Medicare Bahagian D adalah liputan berasingan untuk ubat preskripsi. Medicare bahagian A dan B hanya menawarkan liputan ubat preskripsi pesakit luar yang terhad, jadi sebilangan penerima memilih untuk membeli liputan tambahan dengan rancangan Bahagian D. Pelan Bahagian D anda akan mempunyai premium yang berasingan.

Akaun simpanan Medicare

Akaun simpanan Medicare (MSA) adalah sejenis rancangan Medicare Advantage dengan akaun simpanan yang boleh ditolak tinggi dan dilampirkan. MSA merancang mendepositkan wang ke dalam akaun simpanan, yang boleh digunakan untuk membayar perbelanjaan perubatan anda sebelum anda memenuhi potongan anda.

Rancangan Medigap

Pelan Medigap adalah rancangan tambahan yang membantu anda membayar kos Medicare yang asal. Terdapat 10 rancangan Medigap yang berbeza.

Pelan ini ditawarkan oleh syarikat yang berkontrak dengan Medicare. Kos Medigap anda boleh berbeza-beza bergantung pada keadaan anda.

Tempoh pendaftaran terbuka

Tempoh pendaftaran terbuka berlaku pada waktu yang ditetapkan setiap tahun, dari 15 Oktober hingga 7 Disember. Semasa tetingkap pendaftaran terbuka, anda boleh mendaftar untuk rancangan Advantage, membeli Medigap, dan banyak lagi.

Pendaftaran asal

Tempoh pendaftaran asal anda adalah ketika pertama kali mendaftar di Medicare. Ini sering berlaku semasa tempoh pendaftaran awal, dalam jangka masa 7 bulan pada hari ulang tahun ke-65 anda. Sekiranya anda berumur di bawah 65 tahun, mungkin juga 2 tahun selepas anda mula menerima faedah kecacatan Jaminan Sosial.

Medicare Asal

Bahagian Medicare A dan B bersama-sama sering disebut sebagai Medicare asli, atau Medicare tradisional. Medicare Asal tidak merangkumi rancangan Bahagian C (Advantage), Bahagian D, atau Medigap.

Kos di luar poket

Kos di luar poket anda adalah jumlah yang anda bayar untuk penjagaan kesihatan anda. Ini mungkin termasuk jumlah potongan, jaminan syiling dan pembayaran balik anda.

Maksimum di luar poket

Maksimum di luar poket adalah had jumlah wang yang akan anda bayar untuk perkhidmatan kesihatan yang diluluskan pada tahun tertentu. Setelah anda mencapai jumlah ini, Medicare akan mengambil semua kos untuk perkhidmatan yang diluluskan ini.

Maksimum di luar poket merangkumi jumlah pembayaran dan jaminan syiling. Hanya rancangan Medicare Advantage (Bahagian C) yang memilikinya. Setiap pelan Medicare Advantage dapat menetapkan jumlah ini, jadi mungkin berbeza. Pada tahun 2020, jumlah maksimum wang tidak boleh melebihi $ 6.700 setahun.

Penyedia yang mengambil bahagian

Penyedia yang mengambil bahagian adalah penyedia perkhidmatan kesihatan yang berkontrak dengan Medicare untuk menyediakan perkhidmatan atau yang merupakan sebahagian daripada rangkaian untuk rancangan HMO atau PPO. Penyedia yang mengambil bahagian telah bersetuju untuk menerima jumlah perkhidmatan yang diluluskan oleh Medicare dan untuk merawat benefisiari Medicare.

Rancangan Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

PPO adalah jenis rancangan Medicare Advantage yang popular. Seperti HMO, PPO bekerja dengan rangkaian penyedia yang ditetapkan. Dengan PPO, anda boleh keluar dari rangkaian anda sekiranya anda sanggup membayar jumlah pembayaran atau jaminan syiling yang lebih tinggi.

Premium

Premium adalah jumlah bulanan yang anda bayar untuk perlindungan insurans. Oleh kerana kebanyakan orang tidak membayar premium untuk Medicare Bahagian A, anda biasanya akan membayar premium hanya untuk Bahagian B apabila anda mempunyai Medicare yang asli. Premium Bahagian B pada tahun 2020 ialah $ 144.60.

Pelan Medicare Advantage, rancangan Bahagian D, dan rancangan Medigap dijual oleh syarikat insurans swasta. Ini mungkin mengenakan premium yang berbeza bergantung pada syarikat atau rancangan yang anda pilih.

Penyedia penjagaan primer (PCP)

PCP anda adalah doktor yang melihat anda untuk rawatan rutin dan pencegahan, seperti fizikal tahunan. Di bawah beberapa rancangan Medicare Advantage HMO, anda perlu bekerjasama dengan PCP dalam rangkaian. Dan jika anda memerlukan rawatan khusus, PCP anda harus membuat rujukan untuk rancangan anda untuk melindungi perawatan ini.

Pelan Private-Fee-For-Service (PFFS)

Pelan PFFS adalah jenis pelan Medicare Advantage yang kurang biasa yang tidak mempunyai rangkaian atau memerlukan anda mempunyai doktor utama. Sebaliknya, anda akan membayar jumlah yang ditetapkan untuk setiap perkhidmatan yang anda terima dari mana-mana kemudahan yang diluluskan oleh Medicare.

Pelan Keperluan Khas (SNP)

Beberapa syarikat menawarkan rancangan Medicare Advantage yang dikenali sebagai SNP. SNP direka untuk benefisiari dengan keperluan kewangan atau penjagaan kesihatan khas.

Sebagai contoh, anda mungkin melihat SNP khusus untuk:

• orang yang tinggal di kemudahan kejururawatan
• orang dengan pendapatan terhad
• orang yang menguruskan keadaan kronik seperti diabetes

Tempoh pendaftaran khas (SEP)

SEP adalah tetingkap yang membolehkan anda mendaftar di Medicare di luar jangka masa pendaftaran awal atau umum. SEP berlaku apabila anda mengalami perubahan hidup yang besar, seperti pindah ke kawasan liputan baru atau berhenti dari pekerjaan yang pernah menyediakan insurans kesihatan anda.

Selepas perubahan atau peristiwa hidup anda, anda akan mempunyai masa 8 bulan untuk mendaftar ke Medicare. Sekiranya anda mendaftar dalam tempoh ini, anda tidak akan membayar denda pendaftaran lewat.

Pentadbiran Keselamatan Sosial (SSA)

Pentadbiran Keselamatan Sosial (SSA) adalah agensi persekutuan yang mengawasi faedah persaraan dan kecacatan. Sekiranya anda mendapat faedah SSA, anda boleh menerima Medicare Part A premium tanpa premium. Sekiranya anda telah menerima faedah kecacatan Jaminan Sosial selama 2 tahun, anda akan mendaftar secara automatik di Medicare, walaupun anda berumur di bawah 65 tahun.

Tempoh menunggu dua tahun

Anda boleh mendapatkan Medicare jika berusia di bawah 65 tahun dan mengalami kecacatan kronik. Anda perlu memenuhi syarat untuk mendapatkan pendapatan hilang upaya Jaminan Sosial dan menerimanya selama 2 tahun sebelum perlindungan Medicare bermula. Ini dikenali sebagai tempoh menunggu 2 tahun.

Penting untuk diperhatikan bahawa tempoh menunggu 2 tahun ini tidak berlaku untuk orang yang menghidap ESRD atau ALS.

Kredit kerja

Kredit kerja menentukan kelayakan anda untuk faedah Jaminan Sosial dan untuk Bahagian A. tanpa premium. Anda memperoleh kredit kerja pada kadar 4 per tahun - dan secara amnya anda memerlukan 40 kredit untuk menerima faedah Bahagian A atau SSA tanpa premium. Pekerja muda yang menjadi kurang upaya boleh memenuhi syarat dengan kredit yang lebih sedikit.

Maklumat di laman web ini dapat membantu anda dalam membuat keputusan peribadi mengenai insurans, tetapi tidak bertujuan untuk memberikan nasihat mengenai pembelian atau penggunaan produk insurans atau insurans apa pun. Healthline Media tidak menjalankan perniagaan insurans dengan cara apa pun dan tidak dilesenkan sebagai syarikat insurans atau pengeluar di mana-mana bidang kuasa AS. Healthline Media tidak mengesyorkan atau menyokong pihak ketiga yang boleh menjalankan perniagaan insurans.