Mengapa saya menerima surat penolakan Medicare?
Medicare boleh mengeluarkan surat penolakan kerana pelbagai alasan. Contoh sebab-sebab ini termasuk:
- Anda menerima perkhidmatan yang tidak difikirkan perlu oleh rancangan anda.
- Anda mempunyai rancangan Medicare Advantage (Bahagian C), dan anda pergi ke luar rangkaian penyedia untuk mendapatkan rawatan.
- Formula rancangan ubat preskripsi anda tidak termasuk ubat yang ditetapkan oleh doktor anda.
- Anda telah mencapai had anda untuk berapa hari anda mungkin mendapat rawatan di kemudahan kejururawatan yang mahir.
Apabila anda menerima surat penolakan Medicare, biasanya mengandungi maklumat khusus tentang cara mengemukakan banding atas keputusan tersebut. Kami akan membahas perincian proses rayuan kemudian dalam artikel ini.
Jenis surat penolakan
Medicare boleh menghantar beberapa jenis surat penolakan kepada anda. Di sini, kami akan membincangkan beberapa jenis surat biasa yang mungkin anda terima.
Notis umum atau Notis Medicare Non-Coverage
Anda akan menerima Notis Medicare Non-Coverage jika Medicare berhenti merangkumi penjagaan yang anda dapatkan dari kemudahan pemulihan pesakit luar, agensi kesihatan rumah, atau kemudahan kejururawatan yang mahir. Kadang kala, Medicare mungkin memberitahu penyedia perubatan yang kemudian menghubungi anda. Anda mesti diberitahu sekurang-kurangnya 2 hari kalendar sebelum perkhidmatan berakhir.
Notis Penerima Lanjutan Kemudahan Jururawat Berkemahiran
Surat ini akan memberitahu anda mengenai perkhidmatan atau item yang akan datang di kemudahan kejururawatan yang mahir yang tidak akan dilindungi oleh Medicare. Dalam kes ini, Medicare menganggap perkhidmatan ini tidak wajar dan diperlukan dari segi perubatan. Perkhidmatan ini juga boleh dianggap sebagai jagaan (tidak berkaitan dengan perubatan), yang tidak dilindungi.
Anda juga mungkin akan menerima notis ini jika anda hampir bertemu atau melebihi hari yang dibenarkan di bawah Medicare Bahagian A.
Notis Penerima Pendahuluan Bayaran untuk Perkhidmatan
Notis ini diberikan apabila Medicare telah menolak perkhidmatan di bawah Bahagian B. Contoh kemungkinan perkhidmatan dan item yang ditolak termasuk beberapa jenis terapi, persediaan perubatan, dan ujian makmal yang dianggap tidak diperlukan secara perubatan.
Notis Penolakan Perlindungan Perubatan (Notis Penolakan Bersepadu)
Notis ini adalah untuk benefisiari Medicare Advantage dan Medicaid, sebab itulah ia dipanggil Notis Penolakan Bersepadu. Ia mungkin menolak liputan secara keseluruhan atau sebahagian atau memberitahu anda bahawa Medicare menghentikan atau mengurangkan kursus rawatan yang dibenarkan sebelumnya.
Bagaimana saya mengemukakan rayuan?
Sekiranya anda merasakan bahawa Medicare melakukan kesalahan dalam menolak liputan, anda berhak untuk mengemukakan banding atas keputusan tersebut. Contoh ketika anda mungkin ingin mengemukakan banding termasuk tuntutan yang ditolak untuk perkhidmatan, ubat preskripsi, ujian, atau prosedur yang anda percayai diperlukan secara perubatan.
Cara anda mengemukakan rayuan sering bergantung pada bahagian Medicare yang menjadi tuntutannya. Berikut adalah panduan ringkas mengenai kapan dan cara mengemukakan tuntutan:
| Bahagian Medicare | Masa | Borang rayuan | Langkah seterusnya jika rayuan pertama ditolak |
|---|---|---|---|
| A (insurans hospital) | 120 hari dari pemberitahuan awal | Borang Penentuan Semula Medicare atau hubungi 800-PERUBATAN | teruskan ke pertimbangan semula tahap 2 |
| B (insurans perubatan) | 120 hari dari pemberitahuan awal | Borang Penentuan Semula Medicare atau hubungi 800-PERUBATAN | teruskan ke pertimbangan semula tahap 2 |
| C (Pelan kelebihan) | 60 hari dari pemberitahuan awal | pelan Medicare Advantage anda mesti memberitahu anda mengenai proses rayuannya; anda juga boleh memohon semakan cepat jika anda memerlukan jawapan lebih cepat dari 30-60 hari | meneruskan rayuan tahap 2; rayuan tahap 3 dan yang lebih tinggi dikendalikan melalui Pejabat Perbicaraan dan Rayuan Medicare |
| D (insurans ubat preskripsi) | 60 hari dari penentuan liputan awal | anda boleh meminta pengecualian khas dari rancangan ubat anda atau meminta penentuan semula (tahap rayuan 1) dari rancangan anda | meminta pertimbangan semula dari Entiti Kajian Bebas |
Sekiranya anda mempunyai Medicare Bahagian C dan tidak berpuas hati dengan bagaimana rancangan anda memperlakukan anda semasa proses rayuan, anda boleh mengemukakan rungutan (aduan) dengan Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri anda.
Baca proses rayuan rancangan anda dengan teliti. Surat penolakan anda biasanya akan menyertakan maklumat atau bahkan borang yang boleh anda gunakan untuk mengajukan rayuan. Isi borang dengan lengkap, termasuk nombor telefon anda, dan tandatangani nama anda.
Minta penyedia perkhidmatan kesihatan anda untuk membantu dengan rayuan anda. Pembekal anda boleh memberikan pernyataan mengenai mengapa prosedur, ujian, item, rawatan, atau ubat yang berkenaan diperlukan secara perubatan. Pembekal peralatan perubatan mungkin dapat menghantar surat yang serupa apabila perlu.
Apa lagi yang saya boleh buat?
Setelah anda menerima surat penolakan Medicare anda dan memutuskan untuk mengajukan banding, rayuan anda biasanya akan melalui lima langkah. Ini termasuk:
- Tahap 1: penentuan semula (rayuan) dari rancangan anda
- Tahap 2: ulasan oleh Entiti Kajian Bebas
- Tahap 3: semakan oleh Pejabat Perbicaraan dan Rayuan Medicare
- Tahap 4: kajian semula oleh Majlis Rayuan Medicare
- Tahap 5: semakan kehakiman oleh mahkamah daerah persekutuan (biasanya mestilah tuntutan yang melebihi jumlah minimum dolar, iaitu $ 1,670 untuk 2020)
Sangat penting untuk membaca dan memahami surat penolakan anda dengan teliti untuk mengelakkan penolakan selanjutnya dalam proses rayuan. Anda juga boleh melakukan tindakan lain untuk membantu anda menyelesaikannya:
- Baca semula peraturan rancangan anda untuk memastikan anda mengikutinya dengan betul.
- Kumpulkan seberapa banyak sokongan yang anda dapat dari penyedia atau kakitangan perubatan utama lain untuk menyokong tuntutan anda.
- Isi setiap borang dengan teliti dan tepat mungkin. Sekiranya perlu, minta orang lain untuk membantu anda dengan tuntutan anda.
Pada masa akan datang, anda boleh mengelakkan penolakan perlindungan dengan meminta kebenaran awal daripada syarikat insurans atau Medicare anda.
The takeaway
- Anda mungkin akan menerima surat penolakan Medicare jika anda tidak mengikuti peraturan rancangan atau jika faedah anda telah habis.
- Surat penolakan biasanya akan merangkumi maklumat mengenai cara mengajukan banding terhadap keputusan.
- Memohon keputusan secepat mungkin dan dengan seberapa banyak butiran sokongan dapat membantu membatalkan keputusan.
